Скачать анкету

АНКЕТА

члена (участника) благотворительной организации

 «Жизнь без оправданий».

 

 

1. Фамилия ___________________________________________________________________

2. Имя _______________________________________________________________________

3. Отчество ___________________________________________________________________

4. Дата рождения "___" ___________ ____ года

5. Место рождения:(область,район,город,пгт,село,деревня)___________________________

6.  Гражданство _______________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________________________

серия _____ N _____________________ выдан "__" ___________ ____ г.

_____________________________________________________________________________

      (наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

8. Адрес места жительства ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Зарегистрирован "__" ____________ ____ г.

9. Почтовый адрес (для корреспонденции)_________________________________________

_____________________________________________________________________________

    Тел: раб.__________________дом.___________________моб._______________________

            e-mail ____________________________________

10.Статус_____________________________________________________________________

                                                                 (член БО; участник БО)

11.Индивидуальный налоговый номер_____________________________________________

12.Форма доставки информации: письмо___________________________________________

13.Должность и место работы____________________________________________________

______________________________________________________________________________

14.Семейное положение_________________________________________________________
15. Выдано удостоверение (регистрационный номер) ________________________________

16. Членские взносы _______________ сумма________________период_________________

 

_________________20     года

 

                                                                        _________________________________________

                                                                                              (подпись) глава  Высоцкий В.Г

                место

              для фото

 

 

 


 

___________________________

                         (подпись )


Кнопки социальных сетей: